คปภ. ประกาศให้บริษัทประกันภัยเริ่มใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ สำหรับการขายให้ลูกค้ารายใหม่ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ส่วนกรมธรรม์แบบเดิม ให้ขายได้ถึงวันที่ 30 มิถุนายน 2565

1. กำหนดคำนิยามให้ครอบคลุมกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดใหญ่ การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) เป็นต้น

2. กำหนดผลประโยชน์ เป็นหมวดมาตรฐาน 13 หมวด ได้แก่ ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดและหัตถการ หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน และผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ของการเกิดอุบัติเหตุ หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน และหมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

3. กำหนดเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ (Renewal) ขั้นต่ำจนถึงอายุ 69 ปี พร้อมทั้งกำหนดหลักเกณฑ์ให้สามารถนำเงื่อนไขมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) สูงสุด 30% และการให้ส่วนลดเบี้ยประกันภัยจากการมีค่าใช้จ่ายร่วม

4. กำหนดเงื่อนไขให้บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ได้ ยกเว้น 3 กรณีเท่านั้น ซึ่งได้แก่ กรณีไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย กรณีเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และกรณีเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

5. กำหนดหลักเกณฑ์การปรับเบี้ยประกันภัย โดยพิจารณาจากอายุ และชั้นอาชีพของแต่ละบุคคล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ

6. กำหนดให้ส่วนลดประวัติดี กรณีไม่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน หรือเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเล็กน้อย สูงสุด 30%

อย่างไรก็ตาม จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ได้ส่งผลกระทบต่อทุกภาคส่วน ทั้งภาคประชาชนและภาคธุรกิจ รวมถึงภาคธุรกิจประกันภัย ทำให้การเตรียมความพร้อมโดยเฉพาะการดำเนินการของระบบภายในของบริษัทประกันภัย เช่น ระบบการรับประกันภัย การออกกรมธรรม์ประกันภัย และการจัดทำอัตราเบี้ยประกันภัย ไม่สามารถดำเนินการให้รองรับกับการใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ได้ทันตามกรอบเวลาที่กำหนดไว้ในคำสั่งฯ อีกทั้ง ยังมีบางประเด็นได้แก่ 1) การกำหนดหลักเกณฑ์กลาง ในการพิจารณากำหนดรายการกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) เพื่อกำหนดเป็นเงื่อนไขการพิจารณาต่ออายุสัญญาแบบมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) และ 2) การจัดทำใบเสร็จรายการค่ารักษาพยาบาล ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ชนิดหรือประเภทของการรักษาพยาบาล ยาและเวชภัณฑ์ การบริการทางการแพทย์ หรือการบริการอื่นของสถานพยาบาล      และสิทธิของผู้ป่วย ซึ่งผู้รับอนุญาตจะต้องแสดงตามมาตรา 32 (3) พ.ศ. 2561 ซึ่งรายการตามใบเสร็จดังกล่าวจะต้องสัมพันธ์กับหมวดความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐาน ซึ่งจำเป็นต้องหารือร่วมกับหน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม เช่น กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการด้านการประกันภัยที่สะดวก และรวดเร็วขึ้น ดังนั้น สำนักงาน คปภ. จึงได้กำหนดแนวทางการใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพ ในช่วงระยะเวลาตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 – 30 มิถุนายน 2565 เป็น 2 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน และสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบมาตรฐาน ให้บริษัทประกันภัยสามารถเสนอขายกับลูกค้ารายใหม่ได้ ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป

กรณีที่ 2 กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ แบบเดิม และสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ แบบเดิม ที่ไม่ใช่แบบมาตรฐาน และได้รับความเห็นชอบก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 ผ่อนผันให้บริษัทประกันภัยสามารถเสนอขายให้กับลูกค้ารายใหม่ได้ แต่ไม่เกินวันที่ 30 มิถุนายน 2565 โดยให้บริษัททำหนังสือแจ้งความประสงค์ขอผ่อนผันต่อนายทะเบียน พร้อมเหตุผลความจำเป็น และให้รับรองว่าได้มีกระบวนบริหารจัดการ เรื่อง การเสนอขายที่ชัดเจน เพื่อป้องกันข้อร้องเรียน กรณีที่ลูกค้าไม่ทราบว่าเป็นสัญญาประกันภัยสุขภาพที่ใช้เงื่อนไขแบบเดิม